Ressonância Magnética Cardíaca como Ferramenta Diagnóstica Etiológica em Pacientes Recuperados de Morte Súbita Cardíaca ou Arritmias Ventriculares Instáveis / Cardiac Magnetic Resonance as an Etiological Diagnosis Tool in Recovered Sudden Cardiac Death or Unstable Ventricular Arrhythmia Patients

Resumo Fundamento A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem relevância diagnóstica crescente em sobreviventes de morte súbita cardíaca (MSC) ou arritmia ventricular instável (AVI) em países desenvolvidos. Objetivo Procuramos avaliar retrospectivamente o papel adicional da RMC em um país em desenvolvimento com poucos recursos disponíveis e que pode direcionar um uso mais eficaz desses recursos. Métodos Foram incluídos sobreviventes de MSC ou AVI admitidos entre 2009 e 2019 em uma instituição acadêmica terciária após a realização de RMC. Dados demográficos, clínicos e laboratoriais foram coletados dos prontuários. Imagens e laudos de RMC foram analisados e o impacto disso no diagnóstico etiológico final foi afirmado. Realizou-se análise descritiva e definiu-se p<0,05 como significativo. Resultados Sessenta e quatro pacientes, 54,9±15,4 anos, sendo 42 (71,9%) do sexo masculino. A maioria dos eventos (81,3%) foi extra-hospitalar e a taquicardia ventricular foi o ritmo mais comum. Medicamentos cardiovasculares foram utilizados anteriormente por 55 pacientes, sendo os betabloqueadores os medicamentos mais utilizados (37,5%). O eletrocardiograma apresentava áreas elétricas inativas em 21,9% e todos apresentavam fibrose na RMC. A média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi de 44±14%, com 60,9% ≤50% e apenas 29,7% ≤35%. Identificou-se realce tardio com gadolínio em 71,9%, com padrão transmural em 43,8%. A miocardiopatia chagásica foi a etiologia mais comum (28,1%), seguida da miocardiopatia isquêmica (17,2%). Entre 26 sem etiologia previamente identificada, foi possível definir com RMC (15 pacientes - 57%). Conclusão De acordo com estudos anteriores em países desenvolvidos, a RMC foi capaz de aumentar o diagnóstico etiológico e identificar o substrato arritmogênico, permitindo melhor atendimento em metade dos pacientes subdiagnosticados.

Abstract Background Cardiac magnetic resonance (CMR) has an increasing diagnostic relevance in survivors of sudden cardiac death (SCD) or unstable ventricular arrhythmia (UVA) in developed countries. Objective To evaluate retrospectively the additional role of CMR in a developing country where few resources are available, and should be used more effectively. Methods The study included SCD or UVA survivors admitted between 2009 and 2019 at a tertiary academic institution referred to CMR. Demographic, clinical, and laboratory data were collected from the medical records. CMR images and reports were reviewed and their impact on the final etiological diagnosis was determined. A descriptive analysis was performed and p<0.05 established as significant. Results Sixty-four patients, 54.9±15.4 years old, and 42 (71.9%) males. Most events (81.3%) were out of the hospital and ventricular tachycardia was the most common rhythm. Cardiovascular medications were previously used by 55 patients, and beta-blockers were the most used medications (37.5%). Electrocardiogram had electrical inactive areas in 21.9% and all of them had fibrosis at CMR. Mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 44±14%, with 60.9% ≤50% and only 29.7% ≤35%. Late gadolinium enhancement was identified in 71.9%, with a transmural pattern in 43.8%. Chagas cardiomyopathy was the most common etiology (28.1%), followed by ischemic cardiomyopathy (17.2%). Among 26 without a previously identified etiology, CMR could define it (15 patients - 57%). Conclusion In accordance with previous studies in developed countries, CMR was capable of increasing etiological diagnosis and identifying the arrhythmogenic substrate, allowing better care in half of the underdiagnosed patients.

Estudio de la amiloidosis cardíaca por cardiorresonancia / Cardiac amyloidosis study by cardioresonance / Estudo da amiloidose cardíaca por cardiorressonância

Dada su epidemiología, la amiloidosis cardíaca se ha vuelto un desafío diagnóstico del siglo XXI. La resonancia cardíaca se ha transformado en una herramienta diagnóstica y pronóstica fundamental en la práctica clínica diaria. En este artículo de revisión resumimos el conocimiento, primero abordando la técnica en sí, desde protocolos generales a específicos para su diagnóstico. Posteriormente, y tomando estas herramientas, sistematizamos la utilidad diagnóstica, pronóstica y terapéutica, con base en la practicidad y evidencia científica más recientes, otorgando la posibilidad de utilizar y abordar desde un correcto diagnóstico por imagen diferentes aspectos de esta enfermedad prevalente.

Given its epidemiology, cardiac amyloidosis has become a diagnostic challenge of the twenty-first century. Cardiac resonance has become a fundamental diagnostic and prognostic tool in daily clinical practice. In this review article we summarize the knowledge, first addressing the technique itself, from general to specific protocols for its diagnosis. Subsequently, and taking this tool we systematize the diagnostic, prognostic, and therapeutic utility, based on the most recent practicality and scientific evidence, granting the possibility of using and addressing from a correct diagnostic imaging different aspect of this prevalent disease.

Dada a sua epidemiologia, a amiloidose cardíaca tornou-se um desafio do século XXI. A ressonância cardíaca tornou-se uma ferramenta diagnóstica e prognóstico fundamental na prática clínica diária. Neste artigo de revisão resumimos primeiro o conhecimento abordando a própria técnica, desde protocolos gerais até específicos para seu diagnóstico. Posteriormente, e tomando essa ferramenta sistematizamos a utilidade diagnóstica, prognóstica e terapêutica, com base na praticidade e evidência científica mais recentes, concedendo a possibilidade de utilização e abordagem de uma imagem diagnóstica correta de diferentes aspectos desta doença prevalente.

Valor Prognóstico da Imagem de Ressonância Magnética Cardíaca de Perfusão em Estresse com Adenosina em Idosos com Doença Arterial Coronariana Conhecida ou Suspeita / Prognostic Value of Adenosine Stress Perfusion Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Older Adults with Known or Suspected Coronary Artery Disease

Resumo Fundamento: Há dados limitados sobre o valor prognóstico da ressonância magnética cardíaca (RMC) em estresse em pacientes idosos. Objetivo: Determinar o valor prognóstico da RMC em estresse com adenosina em idosos com doença arterial coronariana (DAC) conhecida ou suspeita. Métodos: Entre 2010 e 2015, pacientes consecutivos com 65 anos ou mais encaminhados para RMC em estresse com adenosina foram acompanhados para a ocorrência de eventos cardíacos graves (morte cardíaca e infarto do miocárdio não-fatal) e eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) que também incluíram hospitalização por insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral isquêmico. As análises univariadas e multivariadas foram realizadas para determinar o valor prognóstico da isquemia miocárdica, com valor de p <0,05 considerado estatisticamente significante. Resultados: Após um período médio de seguimento de 50,4 meses em 324 pacientes (48% do sexo masculino, 73±7 anos), ocorreram 21 eventos cardíacos graves e 52 ECAM. Pacientes com isquemia miocárdica (n=99) apresentaram taxas significantemente maiores de eventos cardíacos graves (HR 5,25 [IC 95% 2,11-13,04], p<0,001) e ECAM (HR 3,01 [IC 95% 1,75-5,20], p<0,001) do que aqueles sem isquemia. A análise multivariada determinou a isquemia como preditor independente de eventos cardíacos graves (HR 3,14 [IC 95% 1,22-8,07], p=0,02) e ECAM (HR 1,91 [IC 95% 1,02-3,59], p=0,04). A isquemia forneceu um valor prognóstico incremental sobre fatores clínicos e fração de ejeção do ventrículo esquerdo para predizer eventos cardíacos graves e ECAM (p<0,01 para ambos). Nenhum evento adverso grave ocorreu durante ou imediatamente após os exames de RMC. Conclusão: A RMC em estresse com adenosina é segura e demonstra valor prognóstico em idosos com DAC conhecida ou suspeita.

Abstract Background: There is limited data on the prognostic value of stress cardiac magnetic resonance (CMR) in older adults. Objective: To determine the prognostic value of adenosine stress CMR in older individuals with known or suspected coronary artery disease (CAD). Methods: Between 2010 and 2015, consecutive patients aged 65 years or older referred for adenosine stress CMR were followed for the occurrence of severe cardiac events (cardiac death and nonfatal myocardial infarction) and major adverse cardiovascular events (MACE) that also included hospitalization for heart failure and ischemic stroke. Univariate and multivariate analyses were performed to determine the prognostic value of myocardial ischemia, with p-value <0.05 considered statistically significant. Results: After a mean follow-up period of 50.4 months in 324 patients (48% male, 73±7 years), 21 severe cardiac events and 52 MACE occurred. Patients with myocardial ischemia (n=99) had significantly higher rates of severe cardiac events (HR 5.25 [95% CI 2.11-13.04], p<0.001) and MACE (HR 3.01 [95% CI 1.75-5.20], p<0.001) than those without ischemia. Multivariable analysis determined ischemia as an independent predictor of severe cardiac events (HR 3.14 [95% CI 1.22-8.07], p=0.02) and MACE (HR 1.91 [95%CI 1.02-3.59], p=0.04). Ischemia provided an incremental prognostic value over clinical factors and left ventricular ejection fraction for predicting severe cardiac events and MACE (p<0.01 for both). No severe adverse events occurred during or immediately after CMR examinations. Conclusion: Adenosine stress CMR is safe and has prognostic value in older adults with known or suspected CAD.

Supradesnivel del segmento ST como forma de presentación atípica de un tumor cardíaco: rol diagnóstico de la multimodalidad de imagen / ST segment elevation as an atypical presentation of a cardiac tumor: diagnostic role of a multimodal imaging approach / Elevação do segmento ST como apresentação de tumor cardíaco: papel diagnóstico da multimodalidade de imagem

Los tumores cardíacos malignos son neoplasias poco frecuentes que pueden presentarse de diversas formas, lo que dificulta su diagnóstico. La ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca son técnicas fundamentales para el diagnóstico, la caracterización y la evaluación de su extensión tumoral. La identificación de la línea tumoral es esencial al iniciar un tratamiento oncológico dirigido. Si bien el "estándar de oro" para este fin es el estudio anatomopatológico (obtenido por biopsia o resección quirúrgica), en los casos en que esto no es posible, la resonancia magnética cardíaca es la técnica no invasiva que proporciona un mejor abordaje diagnóstico. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica y el pronóstico, en general, es malo. Presentamos el caso de una paciente con un tumor cardíaco de presentación clínica atípica, en la que un abordaje imagenológico multimodal aporta información clave y complementaria para el diagnóstico y la caracterización tisular.

Malignant cardiac tumors are rare neoplasms that can present in various forms, making their diagnosis difficult. Echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging are fundamental techniques for the diagnosis, characterization, and evaluation of tumor extension. Identification of the tumor line is essential when initiating targeted cancer therapy. Although the "gold standard" for this purpose is the pathological study (obtained by biopsy or surgical resection), in cases where this is not possible, cardiac resonance is the non-invasive technique that provides a better diagnostic approach. The treatment of choice is surgical resection and the prognosis is generally poor. We present the case of a patient with an atypical clinical presentation, in which a multimodal approach provides key and complementary information for tumor diagnosis and tissue characterization.

Os tumores cardíacos malignos são neoplasias raras que podem se apresentar de várias formas, dificultando seu diagnóstico. A ecocardiografia e a ressonância magnética cardíaca são técnicas fundamentais para o diagnóstico, caracterização e avaliação da extensão tumoral. A identificação da linha do tumor é essencial ao iniciar a terapia direcionada do câncer. Embora o "padrão ouro" para esse fim seja o estudo patológico (obtido por biópsia ou ressecção cirúrgica), nos casos em que isso não seja possível, a ressonância cardíaca é a técnica não invasiva que proporciona melhor abordagem diagnóstica. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica e o pronóstico geralmente é ruim. Apresentamos o caso de uma paciente com apresentação clínica atípica, em que a abordagem multimodal fornece informações essenciais e complementares para o diagnóstico do tumor e caracterização do tecido.

Miopericarditis aguda versus síndrome coronario agudo: reporte de un caso / Acute myopericarditis versus acute coronary syndrome: case report / Miopericardite aguda versus síndrome coronariana aguda: relato de um caso

La miopericarditis aguda es una pericarditis aguda con compromiso miocárdico menor. En las primeras horas de evolución el cuadro clínico puede confundirse con un síndrome coronario agudo, en especial cuando el electrocardiograma presenta elevación del segmento ST y marcadores de necrosis miocárdica elevados. La resonancia magnética cardíaca tiene un papel importante para diferenciar las dos enfermedades. Presentamos el caso de un hombre de 36 años de edad ingresado por dolor de pecho, elevación del segmento ST y de marcadores de necrosis miocárdica. Se realiza angiografía coronaria, que no evidencia lesiones angiográficamente significativas, resonancia magnética cardíaca con contraste de gadolinio, en la que se observa leve derrame pericárdico, presencia de edema y realce tardío con patrón parcheado subepicárdico e intramiocárdico en pared lateral. Los hallazgos del estudio confirman el diagnóstico de miopericarditis.

Acute myopericarditis is an acute pericarditis with minor myocardial compromise. During the first hours from onset the clinical presentation can be confused with an acute coronary syndrome, especially when the electrocardiogram presents with ST segment elevation and increased markers of myocardial necrosis. Cardiac magnetic resonance imaging plays an important role to differentiate between these two diseases. We present the case of a 36-year-old male who was admitted with chest pain, ST segment elevation and increased markers of myocardial necrosis. Coronary angiography is performed reporting no significant angiographic findings. Cardiac magnetic resonance imaging with contrast medium (gadolinium) is performed, reporting mild pericardial effusion, presence of edema, and delayed uptake with a subepicardial and intramyocardial patchy pattern on the lateral wall. These test findings confirm the diagnosis of myopericarditis.

A miopericardite aguda é uma pericardite aguda com pequena deterioração miocárdica. Nas primeiras horas de evolução do quadro clínico podem ser confundidas com síndrome coronariana aguda, principalmente quando o eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST e marcadores elevados de necrose miocárdica. A ressonância magnética cardíaca desempenha um papel importante em distinguir as duas doenças. Apresentamos o caso de um homem de 36 anos admitido por dor torácica, supradesnivelamento do segmento ST e elevação dos marcadores de necrose miocárdica, foi realizada cineangiocoronariografia, onde não foram evidenciadas lesões angiograficamente significativas. Foi realizada a ressonância magnética cardíaca com contraste de gadolínio e foram observados derrame pericárdico leve, edema e realce tardio com um padrão irregular subepicárdico e intramiocárdico na face lateral. Os resultados do estudo confirmam o diagnóstico de miopericardite.

Deformação miocárdica (strain) e fibrose miocárdica na forma cardíaca leve da Doença de Chagas / Myocardial deformation (strain) and myocardial fibrosis in mild cardiac Chagas Disease

Fundamento: A identificação precoce do dano miocárdico parece ser importante na abordagem do paciente com doença de Chagas. A ecocardiografia com strain obtida por speckle tracking e a avaliação da fibrose miocárdica por meio da ressonância magnética cardíaca podem ser métodos diagnósticos promissores nesse sentido. Objetivo: Avaliar o acometimento miocárdico especificamente na forma crônica cardíaca leve da doença de Chagas por meio do strain por speckle tracking e da fibrose miocárdica pela ressonância magnética cardíaca, além de suas correlações. Método: Estudo de corte transversal que analisou portadores da forma cardíaca crônica leve da doença de Chagas (fração de ejeção preservada) submetidos à ecocardiografia com strain por speckle tracking e à ressonância magnética cardíaca. Resultados: Foram incluídos 21 participantes (mulheres: 62%; idade: 54 ± 5 anos). A prevalência de fibrose miocárdica por meio do realce tardio miocárdico foi de 50%. O strain longitudinal global encontrava-se diminuído em 17 pacientes (81%), com mediana de 14,1% (intervalo interquartil de 12,1 a 16,3). Os valores do mapa T1 encontravam-se, em média, elevados nos portadores de doença de Chagas (993 ± 163 ms). O mapa T1 foi significativamente correlacionado com o strain longitudinal global (r= 0,634; p = 0,015). Além disso, o índice de dispersão mecânica, obtido por strain, estava aumentado (> 55 ms) em 84%, com a maior área sob a curva Característica de Operação do Receptor (área sob a curva de 0,696; intervalo de confiança de 95% de 0,412-0,981) para discriminação de fibrose pelo realce tardio miocárdico. Conclusão: O strain miocárdico e o mapa T1 se comportam como marcadores precoces do dano miocárdico na cardiopatia chagásica crônica leve. O índice de dispersão mecânica estava elevado e foi o parâmetro que melhor se correlacionou com o realce tardio miocárdico. (AU)

Background: The early identification of myocardial damage seems important in the management of patients with Chagas disease. However, it is unknown whether speckle tracking echocardiography strain and cardiac magnetic resonance imaging are promising methods for assessing myocardial involvement and fibrosis, respectively. Objective: To evaluate myocardial involvement in the mild chronic cardiac form of Chagas disease using speckle tracking strain and myocardial fibrosis by cardiac magnetic resonance and assess their correlations. Method: This cross-sectional study analyzed patients with the mild chronic cardiac form of Chagas disease (preserved ejection fraction) using speckle tracking echocardiography and cardiac magnetic resonance. Results: The study included 21 participants (women: 62%; age: 54 ± 5 years). The prevalence of myocardial fibrosis was 50% on delayed myocardial enhancement. The median global longitudinal strain was decreased (14.1%; interquartile range, 12.1­16.3%) in 17 patients (81%). The mean T1 mapping value was high in patients with Chagas disease (993 ± 163 ms). The T1 map was significantly correlated with the global longitudinal strain (r = 0.634; p = 0.015). In addition, the mechanical dispersion index obtained by strain was increased (>55 ms) by 84%, with the largest area under the receiver operating characteristic curve (area under the curve, 0.696; 95% confidence interval, 0.412­0.981) for fibrosis discrimination by delayed myocardial enhancement. Conclusion: Myocardial strain and T1 mapping are early markers of myocardial damage in mild chronic Chagas heart disease. The mechanical dispersion index was high and the most closely correlated with delayed myocardial enhancement. (AU)

Sarcoidosis cardíaca, un desafío diagnóstico. Reporte de dos casos / Cardiac sarcoidosis, a diagnostic challenge. Two case report / Sarcoidose cardiaca, um desafio diagnóstico. Relato de dois casos

Resumen: La sarcoidosis cardíaca (SC) está subdiagnosticada; puede presentarse en pacientes asintomáticos o ser fatal como consecuencia de arritmias graves, muerte súbita e insuficiencia cardíaca refractaria. El tratamiento inmunosupresor puede mejorar la evolución de la enfermedad. Se presentan dos casos clínicos con sarcoidosis previamente conocida que en la evolución se diagnostica SC. En el primer caso se realiza diagnóstico mediante biopsia miocárdica durante cirugía de reemplazo valvular, y, en el segundo caso, mediante tomografía por emisión de positrones solicitada por sospecha de SC al presentar palpitaciones y arritmia sinusal. Se discuten aspectos clínicos, diagnósticos y terapeúticos.

Summary: Cardiac sarcoidosis is underdiagnosed; it may occur in asymptomatic patients or be fatal as a consequence of severe arrhythmias, sudden death and refractory heart failure. Immunosuppressive treatment can improve the course of the disease. Two clinical cases with previously known sarcoidosis are presented and in the evolution cardiac sarcoidosis is diagnosed. In the first case, the diagnosis was made by means of myocardial biopsy during valvular replacement surgery, and in the second case by positron emission tomography requested for suspicion of cardiac sarcoidosis, when presenting palpitations and sinus arrhythmia. Clinical, diagnostic and therapeutic aspects are discussed.

Resumo: A sarcoidose cardíaca é subdiagnosticada; pode acontecer em pacientes assintomáticos ou ser fatal como conseqüência de arritmias graves, morte súbita e insuficiência cardíaca refratária. O tratamento imunossupressor pode melhorar o curso da doença. Dois casos clínicos com sarcoidose previamente conhecida são apresentados e na evolução é diagnosticada sarcoidose cardíaca. No primeiro caso, fez-se o diagnóstico por meio de biópsia miocárdica durante a cirurgia de substituição valvar e, no segundo caso, por tomografia por emissão de pósitrons solicitada por suspeita de sarcoidose cardíaca, quando apresentava palpitações e arritmia sinusal. Aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos são discutidos.

Cardiac magnetic resonance imaging in clinical practice / Ressonância magnética cardíaca na prática clínica

Objective To evaluate and describe indications, mainly diagnoses and cardiac magnetic resonance imaging findings observed in clinical practice. Materials and Methods Retrospective and descriptive study of cardiac magnetic resonance performed at a private hospital and clinic in the city of Niterói, RJ, Brazil, in the period from May 2007 to April 2011. Results The sample included a total of 1000 studies performed in patients with a mean age of 53.7 ± 16.2 years and predominance for male gender (57.2%). The majority of indications were related to assessment of myocardial perfusion at rest and under pharmacological stress (507/1000; 51%), with positive results in 36.2% of them. Suspected myocarditis was the second most frequent indication (140/1000; 14%), with positive results in 63.4% of cases. These two indications were followed by study of arrhythmias (116/1000; 12%), myocardial viability (69/1000; 7%) and evaluation of cardiomyopathies (47/1000; 5%). In a subanalysis, it was possible to identify that most patients were assessed on an outpatient basis (58.42%). Conclusion Cardiac magnetic resonance has been routinely performed in clinical practice, either on an outpatient or emergency/inpatient basis, and myocardial ischemia represented the main indication, followed by investigation of myocarditis, arrhythmogenic right ventricular dysplasia and myocardial viability. .

Objetivo Avaliar e descrever as indicações, os principais diagnósticos e os achados de imagem de ressonâncias magnéticas cardíacas realizadas na prática clínica. Materiais e Métodos Estudo descritivo e retrospectivo dos exames de ressonância magnética cardíaca realizados em um hospital e uma clínica particulares do município de Niterói, RJ, no período de maio de 2007 a abril de 2011. Resultados Um total de 1000 exames foi incluído, com pacientes apresentando média de idade de 53,7 ± 16,2 anos e predomínio no sexo masculino (57,2%). A maioria das indicações foi para pesquisa de isquemia miocárdica com estresse farmacológico (507/1000; 51%), que teve resultado positivo em 36,2% das avaliações. A pesquisa de miocardite (140/1000; 14%) foi a segunda indicação mais frequente, com resultados positivos em 63,4% dos casos. Estas duas principais indicações foram seguidas de avaliação de arritmias (116/1000; 12%), viabilidade miocárdica (69/1000; 7%) e cardiomiopatias diversas (47/1000, 5%). Em uma subanálise, foi possível identificar que a grande maioria dos exames foi realizada pela via ambulatorial (58,42%). Conclusão A ressonância magnética cardíaca está sendo realizada de rotina na prática clínica, tanto via ambulatorial ou pela via emergêncial/intra-hospitalar, e a pesquisa de isquemia miocárdica foi a principal indicação, seguida de miocardite, displasia arritmogênica do ventrículo direito e viabilidade miocárdica. .